会員登録フォーム｜120余年続く印鑑の老舗浅島龍文堂（博多川端商店街）

新規会員登録

会員登録をすると、お客様情報の入力の手間も省けて大変便利にお買い物できます。
ご希望の方には当店よりメルマガをお送りいたします。
便利でお得な会員システム、是非、この機会に会員登録をおすすめいたします。

顧客ＩＤ
名前	必須
フリガナ	必須
PCメール		パソコンのメールアドレスをご入力ください。半角英数字と@-_.のみ入力できます。 ※携帯メールが空白の方は、必須
携帯メール		携帯のメールアドレスをご入力ください。半角英数字と@-_.のみ入力できます。 ※PCメールが空白の方は、必須
メール送付先	必須	ご連絡先のメールアドレスにチェックを付けてください PC 携帯
郵便番号	必須	(例)1231234 ※ハイフン"-"を入れずにご入力ください ⇒７桁郵便番号検索
都道府県	必須
住所１	必須	市区町村名
住所２		番地・ビル名（例：1-3-5）※番地以降をご入力ください。
電話番号	必須	例）0900000000　※ハイフン"-"を入れずにご入力ください。
携帯番号		例）0600000000　※ハイフン"-"を入れずにご入力ください。
FAX		(例)09000000 ※ハイフン"-"を入れずにご入力ください
生年月日		西暦年月日
性別		男女
会員フラグ		会員規約に同意し、会員になりますか？会員規約を別ウィンドウで表示はいいいえ
ユーザーＩＤ	必須	半角英数字で、5文字以上、20文字未満で入力してください。
パスワード	必須	半角英数字で、5文字以上、20文字未満
備考		当店へのご要望やメッセージ等ございましたらお願いたします。